新華社北京3月5日電

中共中央 國務院

關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見

（2020年2月25日）

醫療保障是減輕群眾(zhong) 就醫負擔、增進民生福祉、維護社會(hui) 和諧穩定的重大製度安排。黨(dang) 中央、國務院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫療保障製度。黨(dang) 的十八大以來，全民醫療保障製度改革持續推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。為(wei) 深入貫徹黨(dang) 的十九大關(guan) 於(yu) 全麵建立中國特色醫療保障製度的決(jue) 策部署，著力解決(jue) 醫療保障發展不平衡不充分的問題，現就深化醫療保障製度改革提出如下意見。

一、總體(ti) 要求

（一）指導思想。以習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想為(wei) 指導，全麵貫徹黨(dang) 的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(hui) 精神，堅持以人民健康為(wei) 中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiang) 統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體(ti) 係，通過統一製度、完善政策、健全機製、提升服務，增強醫療保障的公平性、協調性，發揮醫保基金戰略性購買(mai) 作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康中國戰略實施，使人民群眾(zhong) 有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，盡力而為(wei) 、量力而行，實事求是確定保障範圍和標準。堅持穩健持續、防範風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。堅持促進公平、築牢底線，強化製度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾(zhong) 基礎性、兜底性保障。堅持治理創新、提質增效，發揮市場決(jue) 定性作用，更好發揮政府作用，提高醫保治理社會(hui) 化、法治化、標準化、智能化水平。堅持係統集成、協同高效，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體(ti) 性、係統性、協同性，保障群眾(zhong) 獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

（三）改革發展目標。到2025年，醫療保障製度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機製和醫藥服務供給、醫保管理服務等關(guan) 鍵領域的改革任務。到2030年，全麵建成以基本醫療保險為(wei) 主體(ti) ，醫療救助為(wei) 托底，補充醫療保險、商業(ye) 健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障製度體(ti) 係，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務優(you) 化便捷，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。

二、完善公平適度的待遇保障機製

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nei) 在要求。要推進法定醫療保障製度更加成熟定型，健全重特大疾病醫療保險和救助製度，統籌規劃各類醫療保障高質量發展，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。

（四）完善基本醫療保險製度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險製度和政策體(ti) 係，職工和城鄉(xiang) 居民分類保障，待遇與(yu) 繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄，規範醫保支付政策確定辦法。逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個(ge) 人賬戶，建立健全門診共濟保障機製。

（五）實行醫療保障待遇清單製度。建立健全醫療保障待遇清單製度，規範政府決(jue) 策權限，科學界定基本製度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫療保障製度法定化、決(jue) 策科學化、管理規範化。各地區要確保政令暢通，未經批準不得出台超出清單授權範圍的政策。嚴(yan) 格執行基本支付範圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

（六）健全統一規範的醫療救助製度。建立救助對象及時精準識別機製，科學確定救助範圍。全麵落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機製。建立防範和化解因病致貧返貧長效機製。增強醫療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規範轉診等措施降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控製貧困群眾(zhong) 政策範圍內(nei) 自付費用比例。

（七）完善重大疫情醫療救治費用保障機製。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、後收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算製度，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立特殊群體(ti) 、特定疾病醫藥費豁免製度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限製性條款，減輕困難群眾(zhong) 就醫就診後顧之憂。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

（八）促進多層次醫療保障體(ti) 係發展。強化基本醫療保險、大病保險與(yu) 醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規範居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業(ye) 補充醫療保險。加快發展商業(ye) 健康保險，豐(feng) 富健康保險產(chan) 品供給，用足用好商業(ye) 健康保險個(ge) 人所得稅政策，研究擴大保險產(chan) 品範圍。加強市場行為(wei) 監管，突出健康保險產(chan) 品設計、銷售、賠付等關(guan) 鍵環節監管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會(hui) 慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機製。

三、健全穩健可持續的籌資運行機製

合理籌資、穩健運行是醫療保障製度可持續的基本保證。要建立與(yu) 社會(hui) 主義(yi) 初級階段基本國情相適應、與(yu) 各方承受能力相匹配、與(yu) 基本健康需求相協調的籌資機製，切實加強基金運行管理，加強風險預警，堅決(jue) 守住不發生係統性風險底線。

（九）完善籌資分擔和調整機製。就業(ye) 人員參加基本醫療保險由用人單位和個(ge) 人共同繳費。非就業(ye) 人員參加基本醫療保險由個(ge) 人繳費，政府按規定給予補助，繳費與(yu) 經濟社會(hui) 發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(ye) 態發展，完善靈活就業(ye) 人員參保繳費方式。建立基本醫療保險基準費率製度，規範繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。均衡個(ge) 人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(you) 化個(ge) 人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

（十）鞏固提高統籌層次。按照製度政策統一、基金統收統支、管理服務一體(ti) 的標準，全麵做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省（自治區、直轄市）按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌。加強醫療救助基金管理，促進醫療救助統籌層次與(yu) 基本醫療保險統籌層次相協調，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾(zhong) 。

（十一）加強基金預算管理和風險預警。科學編製醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全麵實施預算績效管理。適應異地就醫直接結算、“互聯網+醫療”和醫療機構服務模式發展需要，探索開展跨區域基金預算試點。加強基金中長期精算，構建收支平衡機製，健全基金運行風險評估、預警機製。

四、建立管用高效的醫保支付機製

醫保支付是保障群眾(zhong) 獲得優(you) 質醫藥服務、提高基金使用效率的關(guan) 鍵機製。要聚焦臨(lin) 床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協議、結算管理，實施更有效率的醫保支付，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

（十二）完善醫保目錄動態調整機製。立足基金承受能力，適應群眾(zhong) 基本醫療需求、臨(lin) 床技術進步，調整優(you) 化醫保目錄，將臨(lin) 床價(jia) 值高、經濟性評價(jia) 優(you) 良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付範圍，規範醫療服務設施支付範圍。健全醫保目錄動態調整機製，完善醫保準入談判製度。合理劃分中央與(yu) 地方目錄調整職責和權限，各地區不得自行製定目錄或調整醫保用藥限定支付範圍，逐步實現全國醫保用藥範圍基本統一。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價(jia) 規則和指標體(ti) 係，健全退出機製。

（十三）創新醫保協議管理。完善基本醫療保險協議管理，簡化優(you) 化醫藥機構定點申請、專(zhuan) 業(ye) 評估、協商談判程序。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理範圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。建立健全跨區域就醫協議管理機製。製定定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為(wei) 規範、服務質量和費用控製考核評價(jia) ，完善定點醫藥機構退出機製。

（十四）持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，健全醫療保障經辦機構與(yu) 醫療機構之間協商談判機製，促進醫療機構集體(ti) 協商，科學製定總額預算，與(yu) 醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數據應用，推行以按病種付費為(wei) 主的多元複合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guan) 分組付費，醫療康複、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫療服務與(yu) 藥品分開支付。適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支付方式和結算管理機製。探索對緊密型醫療聯合體(ti) 實行總額付費，加強監督考核，結餘(yu) 留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。

五、健全嚴(yan) 密有力的基金監管機製

醫療保障基金是人民群眾(zhong) 的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為(wei) 首要任務。要織密紮牢醫保基金監管的製度籠子，著力推進監管體(ti) 製改革，建立健全醫療保障信用管理體(ti) 係，以零容忍的態度嚴(yan) 厲打擊欺詐騙保行為(wei) ，確保基金安全高效、合理使用。

（十五）改革完善醫保基金監管體(ti) 製。加強醫保基金監管能力建設，進一步健全基金監管體(ti) 製機製，切實維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫療保障公共服務機構內(nei) 控機構建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。實施跨部門協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會(hui) 監督。

（十六）完善創新基金監管方式。建立監督檢查常態機製，實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機製，建立信息強製披露製度，依法依規向社會(hui) 公開醫藥費用、費用結構等信息。實施基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價(jia) 體(ti) 係。健全醫療保障社會(hui) 監督激勵機製，完善欺詐騙保舉(ju) 報獎勵製度。

（十七）依法追究欺詐騙保行為(wei) 責任。製定完善醫保基金監管相關(guan) 法律法規，規範監管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立醫療保障信用體(ti) 係，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴(yan) 肅追究欺詐騙保單位和個(ge) 人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決(jue) 打擊欺詐騙保、危害參保群眾(zhong) 權益的行為(wei) 。

六、協同推進醫藥服務供給側(ce) 改革

醫藥服務供給關(guan) 係人民健康和醫療保障功能的實現。要充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側(ce) 改革中的引領作用，推進醫保、醫療、醫藥聯動改革係統集成，加強政策和管理協同，保障群眾(zhong) 獲得優(you) 質實惠的醫藥服務。

（十八）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購製度改革。堅持招采合一、量價(jia) 掛鉤，全麵實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。以醫保支付為(wei) 基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體(ti) 化的省級招標采購平台，推進構建區域性、全國性聯盟采購機製，形成競爭(zheng) 充分、價(jia) 格合理、規範有序的供應保障體(ti) 係。推進醫保基金與(yu) 醫藥企業(ye) 直接結算，完善醫保支付標準與(yu) 集中采購價(jia) 格協同機製。

（十九）完善醫藥服務價(jia) 格形成機製。建立以市場為(wei) 主導的藥品、醫用耗材價(jia) 格形成機製，建立全國交易價(jia) 格信息共享機製。治理藥品、高值醫用耗材價(jia) 格虛高。完善醫療服務項目準入製度，加快審核新增醫療服務價(jia) 格項目，建立價(jia) 格科學確定、動態調整機製，持續優(you) 化醫療服務價(jia) 格結構。建立醫藥價(jia) 格信息、產(chan) 業(ye) 發展指數監測與(yu) 披露機製，建立藥品價(jia) 格和招采信用評價(jia) 製度，完善價(jia) 格函詢、約談製度。

（二十）增強醫藥服務可及性。健全全科和專(zhuan) 科醫療服務合作分工的現代醫療服務體(ti) 係，強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會(hui) 辦醫，規範“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴(yan) 控超常超量配備。補齊護理、兒(er) 科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。做好仿製藥質量和療效一致性評價(jia) 受理與(yu) 審評，通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機製，支持優(you) 質仿製藥研發和使用，促進仿製藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體(ti) 係。

（二十一）促進醫療服務能力提升。規範醫療機構和醫務人員診療行為(wei) ，推行處方點評製度，促進合理用藥。加強醫療機構內(nei) 部專(zhuan) 業(ye) 化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價(jia) 體(ti) 係，將考核結果與(yu) 醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個(ge) 人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業(ye) 特點的人事薪酬製度，健全績效考核分配製度。

七、優(you) 化醫療保障公共管理服務

醫療保障公共管理服務關(guan) 係億(yi) 萬(wan) 群眾(zhong) 切身利益。要完善經辦管理和公共服務體(ti) 係，更好提供精準化、精細化服務，提高信息化服務水平，推進醫保治理創新，為(wei) 人民群眾(zhong) 提供便捷高效的醫療保障服務。

（二十二）優(you) 化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化規範化，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單製結算。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫保關(guan) 係跨地區轉移接續，加快完善異地就醫直接結算服務。深化醫療保障係統作風建設，建立統一的醫療保障服務熱線，加快推進服務事項網上辦理，提高運行效率和服務質量。

（二十三）高起點推進標準化和信息化建設。統一醫療保障業(ye) 務標準和技術標準，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息係統，實現全國醫療保障信息互聯互通，加強數據有序共享。規範數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發，突出應用導向，強化服務支撐功能，推進醫療保障公共服務均等可及。

（二十四）加強經辦能力建設。構建全國統一的醫療保障經辦管理體(ti) 係，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉(xiang) 鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，打造與(yu) 新時代醫療保障公共服務要求相適應的專(zhuan) 業(ye) 隊伍。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與(yu) 管理服務績效掛鉤的激勵約束機製。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務機構正常運行。

（二十五）持續推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，積極引入社會(hui) 力量參與(yu) 經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規範和加強與(yu) 商業(ye) 保險機構、社會(hui) 組織的合作，完善激勵約束機製。探索建立跨區域醫保管理協作機製，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。更好發揮高端智庫和專(zhuan) 業(ye) 機構的決(jue) 策支持和技術支撐作用。

八、組織保障

（二十六）加強黨(dang) 的領導。各級黨(dang) 委和政府要把醫療保障製度改革作為(wei) 重要工作任務，把黨(dang) 的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。嚴(yan) 格按照統一部署，健全工作機製，結合實際製定切實可行的政策措施。將落實醫療保障製度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現。

（二十七）強化協同配合。加強醫療保障領域立法工作，加快形成與(yu) 醫療保障改革相銜接、有利於(yu) 製度定型完善的法律法規體(ti) 係。建立部門協同機製，加強醫保、醫療、醫藥製度政策之間的統籌協調和綜合配套。國務院醫療保障主管部門負責統籌推進醫療保障製度改革，會(hui) 同有關(guan) 部門研究解決(jue) 改革中跨部門、跨區域、跨行業(ye) 的重大問題，指導各地區政策銜接規範、保障水平適宜適度。

（二十八）營造良好氛圍。各地區各部門要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳(chuan) ，及時回應社會(hui) 關(guan) 切，合理引導預期。充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會(hui) 共識。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向黨(dang) 中央、國務院請示報告。